姓名 |
性别 |
本人正面二寸 免冠照片 |
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民族 |
出生年月 |
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资格种类 |
任教学科 |
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身份证件类型 |
身份证件号码 |
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证书编号 |
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原发证机关 |
原发证时间 |
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申请事由 |
□证书遗失需补发 请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面: |
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□证书损毁影响使用需换发 |
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申请人 承 诺 |
以上信息准确,情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。 申请人签名: 年 月 日 |
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以下内容由教育行政部门填写 |
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经办人 审核意见 |
有关材料已审核,情况属实。 经办人签名: 年 月 日 |
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发证机关 |
负责人签名: (公章) 年 月 日 |
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